Значение страхового медицинского полиса трудно переоценить, но чтобы понять его сущность, нужно вкратце рассмотреть механизм обязательного медицинского страхования, действующий в Российской Федерации.
Обязательное медицинское страхование - это один из видов обязательного социального страхования, основы которого закреплены в Федеральном законе от 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования». В соответствии со ст. 1 Закона РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» целью медицинского страхования является предоставление гражданам при возникновении страхового случая медицинской помощи за счет страховых взносов, аккумулированных в бюджете Фонда обязательного медицинского страхования, а также проведение финансирования мероприятий, направленных на профилактику заболеваний.
Отметим, что нормы законодательства об обязательном социальном страховании содержат следующее определение страхового случая: это «событие, представляющее собой реализацию социального страхового риска, с наступлением которого возникает обязанность страховщика... осуществлять обеспечение по обязательному социальному страхованию» . Не следует думать, что обеспечение по обязательному социальному страхованию предполагает только назначение работнику страховых выплат, предоставление компенсаций либо пенсии. Существуют также иные виды обеспечения, например предоставление застрахованному лицу бесплатных услуг по оказанию медицинской помощи и проведению лечения. Последний вид обеспечения по обязательному социальному страхованию используется в системе обязательного медицинского страхования.
Основным источником финансирования услуг, предоставляемых застрахованным лицам из числа работающих граждан в рамках системы обязательного медицинского страхования, являются страховые взносы. Работодатели обязаны ежемесячно перечислять их в бюджет Фонда обязательного медицинского страхования на основании ст. ст. 9 и 17 Закона № 1499-1 и в соответствии с положениями Инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование (утв. Постановлением Правительства РФ от 11 октября 1993 г. № 1018). Страховые взносы уплачиваются работодателями в составе единого социального налога, который в размере 3,6 процента перечисляется в бюджет Фонда медицинского страхования (3,4% - в ТФОМС, 0,2% - в ФФОМС).
В свою очередь, ФОМС аккумулирует поступающие от работодателей страховые взносы, заключает договоры со страховыми медицинскими организациями, которые осуществляют непосредственное взаимодействие с учреждениями здравоохранения, оказывающими медицинскую помощь застрахованным лицам.
Федеральный ФОМС (ФФОМС) принимает участие в разработке норм законодательства об обязательном медицинском страховании и контролирует их соблюдение; непосредственное же взаимодействие со страховыми медицинскими организациями осуществляют его территориальные органы (ТФОМС).
Согласно п. 4.1 Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан (утв. Приказом директора ФФОМС от 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и) ТФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора, заключаемого между ТФОМС и страховой медицинской организацией. Согласно Положению о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование (утв. Постановлением Правительства РФ от 11 октября 1993 г. № 1018), страховая медицинская организация (СМО) обязана осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на безвозмездной основе, заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным лицам, защищать интересы застрахованных по всем вопросам, связанным с оказанием им медицинской помощи.
На основании номера полиса медицинского страхования учреждение здравоохранения выставляет СМО счета за предоставление услуг - за оказанную медицинскую помощь. Система обязательного медицинского страхования построена по такому принципу, что работающий платит за больного, богатый - за бедного. На схеме механизм, положенный в систему обязательного социального страхования, можно представить следующим образом (рис. 1.1):
┌────────────┐ ┌─────────────────────────────────┐
│ Работник │<────────────────┤ Учреждение здравоохранения │
└──────┬─────┘ └────────────────┬────────────────┘
│ ┌──────────┐ /│
│ │ Фонд │ │
│/ └──┬────┬──┘ │
┌──────┴─────┐ /│ │ ┌────────────────┴────────────────┐
│Работодатель├──────┘ └────>│Страховая медицинская организация│
└────────────┘ └─────────────────────────────────┘
Рис. 1.1. Механизм обязательного социального страхования
Таким образом, учреждение здравоохранения оказывает застрахованному лицу медицинскую помощь, оплату за которую перечисляет страховая медицинская организация, получающая финансирование из бюджета Фонда, который аккумулирует страховые взносы, поступающие в его бюджет от работодателей. Документом, подтверждающим оказание учреждением здравоохранения медицинской помощи застрахованному лицу, является номер страхового полиса, который работник сообщил врачу при оказании медицинской помощи.
Из вышеизложенного становится ясно, что страховой медицинский полис в системе обязательного медицинского страхования выполняет двоякую роль: с одной стороны, он является подтверждением права застрахованного на получение медицинских услуг на безвозмездной основе, с другой - данные страхового полиса необходимы учреждению здравоохранения для получения оплаты оказанных услуг.
Право на получение страхового медицинского полиса имеют только застрахованные лица. Застрахованными по обязательному медицинскому страхованию являются:
- граждане РФ;
- лица, не имеющие гражданства (апатриды);
- иностранные граждане, постоянно проживающие в России (если международным договором не предусмотрено иное);
- лица, осуществляющие трудовую деятельность на территории нашего государства на законном основании.
То есть застрахованными являются все те лица, в отношении которых органы исполнительной власти субъектов РФ или работодатели заключили договоры обязательного медицинского страхования. Отметим, что работник считается застрахованным по обязательному медицинскому страхованию с момента заключения с ним трудового договора. Однако не нужно понимать данную фразу буквально, так как и без оформления трудового договора в письменной форме работник является застрахованным с момента его фактического доступа к работе, а с выплат, произведенных в пользу работника, работодатель обязан производить отчисления в бюджеты ФФОМС и ТФОМС.
Похожие рефераты:
|
Дипломные работы 
